Monitoreo continuo de glucosa: indicaciones, interpretación de datos y toma de decisiones terapéuticas. Recomendaciones de expertos / Continuous glucose monitoring: indications, data interpretation and making therapeutic decisions. Expert recommendations

Las herramientas para evaluar el grado de control glucémico se modificaron últimamente. La emoglobina glicosilada (HbA1c), parámetro de referencia (gold standard), refleja el control glucémico de los últimos tres meses de manera retrospectiva, sin expresar la variabilidad glucémica. El automonitoreo glucémico capilar (AGC) brinda información inmediata y prospectiva, pero dispone de pocos datos glucémicos para generar promedios y desviaciones estándares representativas. No detecta tendencias y tiene limitaciones para obtener datos nocturnos o durante la actividad física. Es invasivo y muchas veces rechazado. Contrariamente, el monitoreo continuo de glucosa (MCG) mide la glucosa instantáneamente, y muestra sus tendencias y su variabilidad en forma continua, incorporando nuevas métricas de control. Mediante el perfil ambulatorio de glucosa (PAG) se analizan los patrones del control glucémico durante el sueño, los ayunos prolongados, la actividad física y las intercurrencias, expresándolos como curvas con sus desviaciones estándar durante períodos de horas (8 a 24 horas) o días (7, 14, 30 y 90 días). El PAG contiene las siguientes métricas: porcentaje de tiempo en rango TIR (del inglés, time in range), porcentaje de tiempo por encima del rango TAR (del inglés, time above range), porcentaje de tiempo por debajo del rango o hipoglucemia TBR (del inglés, time below range) y coeficiente de variabilidad (%CV). La información continua permite tomar decisiones inmediatas, ya sea con la ingesta de carbohidratos o con la aplicación de insulina. El MCG con terapéuticas insulínicas inyectables (TII) o bomba portable de insulina (BPI) es una herramienta muy útil y complementaria para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y la DM2 en la insulinoterapia. Su utilización se asoció con descensos significativos en la HbA1c, disminución de la variabilidad glucémica, reducción de las hipoglucemias totales y nocturnas, y mejoría de la calidad de vida en estos pacientes. Nuestro propósito como grupo de expertos es generar una guía práctica para regular la implementación del MCG.

The tools to assess the degree of glycemic control were modified lately. Glycosylated hemoglobin (HbA1c), the gold standard, reflects the glycemic control of the last 3 months retrospectively, without expressing glycemic variability. Selfblood glucose monitoring (SBGM) provides immediate and prospective information, but has little glycemic data to generate representative averages and standard deviations. It does not detect trends and has limitations to obtain nocturnal data or during physical activity. It is invasive and often rejected. On the contrary, continuous glucose monitoring (CGM), allows to measure glucose instantly, shows your trends and variability continuously, incorporating new control metrics. The ambulatory glucose profile (AGP) analyzes the patterns of glycemic control during sleep, prolonged fasting, physical activity and intercurrences, expressing them as curves with their standard deviations during periods of hours (8 to 24 hours) or days (7, 14, 30 and 90 days). The AGP contains the following metrics: percentage time in range (TIR), percentage time above range mg/dl (TAR), percentage time below range or hypoglycemia (TBR) and coefficient of variation (%CV). CGM with IIT or continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), is a very useful and complementary tool for the treatment of DM1 and DM2 in insulin therapy. Its use was associated with significant decreases in HbA1c, decreased glycemic variability, reduction of total and nocturnal hypoglycemia and improvement of the quality of life in these patients. Our aim as a group of experts is to generate a practical guide to regulate the implementation of the CGM.

Monitoreo continuo de glucosa: Utilidad e indicaciones / Continuous glucose monitoring. Utility and indications

Un adecuado control glucémico evita o retarda la aparición y/o evolución de las complicaciones crónicas en pacientes con diabetes mellitus (DM). Para lograrlo es necesario adecuar las dosis de insulina en personas con DM tipo 1 o tipo 2 en insulinoterapia, por el tradicional automonitoreo de glucosa capilar (AGC) que presenta aún limitaciones para generar un registro adecuado de datos, es invasivo y tiene baja adherencia. En contraposición, los nuevos sistemas de monitoreo continuo de glucosa (MCG) brindan una información más completa, más dinámica y con mejor tolerancia. Están constituidos por un sensor subcutáneo que informa ininterrumpidamente los niveles de glucosa del tejido celular subcutáneo y un módulo receptor que permite su lectura y almacenamiento. Los modelos de tiempo real (MCG-RT) permiten observar continuamente los datos, mientras que los sistemas intermitentes (MCG-Flash/EI) los muestran siempre y cuando se acerque el receptor al módulo sensor, generando una lectura voluntaria e intermitente, aunque almacenan todo en la memoria. El MCG informa además las tendencias glucémicas, indicando si están en ascenso o descenso y a qué velocidad cambian. El uso del MCG vs. AGC reduce la hemoglobina glicosilada (A1c) entre 0.53 y 1.0% con disminución significativa (38%) del tiempo de exposición a hipoglucemias. Presenta además, mayor adherencia. Los objetivos de esta revisión son: describir la homeostasis glucémica, evaluar la precisión del MCG, interpretar los datos adecuadamente y finalmente, sugerir en forma práctica los cambios para incorporar a la insulinoterapia tradicional, basados en la información que aportan estos novedosos sistemas de monitoreo.

An adequate glycemic control prevents and/or delays the development and/or progression of chronic complications in patients with diabetes mellitus (DM). To achieve this control, it is necessary to adjust insulin doses, in type 1 or insulinized type 2 DM persons, based on traditional capillary glucose self-monitoring, which has limitations to generate an adequate data record, is invasive and has low adherence. In contrast, new continuous glucose monitoring (CGM) systems provide more complete and dynamic information, and better compliance. In these systems, a subcutaneous sensor continuously sends glucose values which are captured and stocked by a receptor module. Real-time models (CGM-RT) allow continuous and real-time readings of interstitial glucose, whereas CGM-Flash/EI systems require lector approach to sensor module performing intermittent scanning. CGM shows if glycemic levels are increasing or decreasing and how fast it is happening (tendency). CGM decreases glycosylated hemoglobin between 0.53% and 1.0%, as well as time in hypoglycemia by 38%, increasing the time in range of glucose levels, in patients with high adherence. The objectives of this review are to describe the glycemic homeostasis, to evaluate the accuracy of the CGM to interpret the data adequately and finally, based on the information provided by these novel monitoring systems, to suggest a practical way to be added to the traditional intensive insulin therapy.

Eficacia y seguridad de IdegLira para la intensificación del tratamiento en la diabetes tipo 2 / Efficacy and safety of IdegLira for the intensification of type 2 diabetes treatment

La diabetes mellitus es una verdadera pandemia; la diabetes tipo 2 en particular, con su carácter progresivo, constituye un grave problema de salud. A pesar de los avances e innovaciones en el tratamiento, continúa generando una alta morbimortalidad, debido a que muchos pacientes no logran los objetivos de control metabólicos, entre otras causas por la inercia clínica, el temor a la hipoglucemia, el aumento de peso, la complejidad del tratamiento y la falta de adherencia al mismo. En el último tiempo, se ha evaluado con éxito los resultados clínicos del uso combinado de insulina basal y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1). Se propone, por lo tanto, el uso combinado de una insulina basal (insulina degludec) con un AR-GLP1 (liraglutida), en un único dispositivo (IdegLira), como una alternativa terapéutica eficaz y segura para la intensificación del tratamiento de las personas con diabetes tipo 2. IdegLira ha demostrado mayores reducciones de HbA1c comparado con sus componentes individuales, con un bajo riesgo de hipoglucemia y pérdida de peso, tanto en pacientes naive de insulina como en aquellos previamente insulinizados. En esta revisión se describe la farmacología, el racional de la combinación y la evidencia clínica relevante de la seguridad y eficacia de IdegLira.

Diabetes mellitus is a true pandemic; type 2 diabetes in particular, with its progressive nature, constitutes a serious health problem. Despite advances and innovations in treatment, it continues to generate high morbidity and mortality.Many patients do not achieve their metabolic control objectives, due to clinical inertia, fear of hypoglycaemia, weight gain, the complexity of the treatment and the lack of adherence to it. Recently, the clinical results of the combined use of basal insulin and agonist receptor of the glucagon-like peptide type 1 (AR-GLP1) have been successfully evaluated. Therefore, the combined use of a basal insulin (insulin degludec) with an AR-GLP1 (liraglutide), in a single device (IdegLira), is proposed as an effective and safe therapeutic alternative for the treatment intensification in people with type 2 diabetes. IdegLira has shown greater reductions in HbA1c compared to its individual components, with a low risk of hypoglycaemia and weight loss, both in insulin naïve patients and in those previously insulinized. In this review we describe the pharmacology, the rational of the combination and the most relevant clinical evidence on IdegLira safety and efficacy.

Hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 en tratamiento con insulina. Resultados del estudio HAT en argentina / Hypoglycaemia in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus on insulin therapy. Results of the global HAT study in Argentina

Describimos los resultados del estudio internacional no intervencionista HAT en una muestra de Argentina que evaluó las hipoglucemias graves y no graves en 433 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) y 823 con diabetes tipo 2 (DMT2) tratados con insulina, mediante un cuestionario de autoevaluación doble (retrospectivo y prospectivo). La incidencia anual de al menos un evento de hipoglucemia fue 46 episodios/paciente-año en DMT1 y 14.2 en DMT2 (retrospectivo) y 96.5 y 24.6 eventos/paciente/año en DMT1 y DMT2, respectivamente (prospectivo). La hipoglucemia influyó en la calidad de vida (en escala 0-10 de temor a hipoglucemia: 60% en DMT1 y 37.6% en DMT2 puntuó de 5 a 10), en el desempeño cotidiano, laboral o académico (2.1% con DMT1 y el 3.2% con DMT2 no asistieron a su labor por hipoglucemia) y en el mayor consumo de recursos (en DMT1: 66.1% aumentó el monitoreo glucémico, 60.5% la ingesta, 51% las consultas y 60.5% redujo la insulina y el 20.9% el ejercicio, con 3.5% de internación, y en DMT2 aumentó un 46.2% el monitoreo glucémico, 43.8% las consultas, 38.6% la ingesta, el 24.1% redujo y el 13.9% salteó la dosis de insulina, 14.3% suspendió el ejercicio). Se registró mayor número de episodios en el período prospectivo. Es necesario contar con un instrumento para evaluar las hipoglucemias en la práctica clínica y con estrategias para reducir su riesgo. También es importante indagar sobre los episodios y reforzar la educación de pacientes y familiares sobre ajustes de tratamiento ante episodios de hipoglucemia.

We describe the results of the HAT study in 433 Argentinean patients with type 1 diabetes (T1D) and 823 with type 2 diabetes (T2D). HAT was an international non-interventional study assessing severe and non-severe hypoglycaemia in patients with T1D and T2D under insulin treatment through a two-part self-assessment questionnaire (retrospective and prospective). The annual incidence of at least one hypoglycaemic episode was 46 episode/patient/year in T1D and 14.2 in T2D (retrospective), 96.5 and 24.6 episode/patient/year in T1D and T2D, respectively (prospective). Hypoglycaemia affected quality of life (on a scale of 0-10 for fear of hypoglycaemia: 60% in T1D and 37.6% in T2D scored 5 to 10), daily life, occupational or academic performance (2.1% with T1D and 3.2% with T2D did not attend to their work after hypoglycaemia), and induced an increased use of health resources (T1D: 66.1% increased glucose monitoring, 60.5% food intake, 51% consultations, 3.5% hospital admissions; 60.5% reduced insulin and 20.9% exercises; T2D increased 46.2% glucose monitoring, 43.8% consultations, 38.6% food intake, 24.1% reduced and 13.9% skipped the insulin dose and 14.3% suspended exercises). Greater numbers of episodes were recorded in the prospective period. An instrument to assess hypoglycaemia in clinical practice and strategies to reduce their risk are required. It is also important to ask about the episodes and reinforce the education of patients and close relatives on hypoglycaemia prevention and treatment.

Insulinización en la diabetes mellitus tipo 2: Alternativas de intensificación / Insulinization in type 2 diabetes mellitus. Intensification options

La diabetes mellitus se asocia con complicaciones vasculares y elevadas tasas de morbimortalidad. La terapia oportuna con insulina y su intensificación cuando es necesaria, representan estrategias apropiadas para evitar o retardar la aparición de dichas complicaciones. Sin embargo, la incidencia de hipoglucemia y las dificultades en la adherencia al tratamiento representan barreras para alcanzar el éxito terapéutico. Las nuevas combinaciones de análogos de insulina constituyen tratamientos que presentarían ventajas farmacocinéticas y farmacodinámicas, logrando beneficios clínicos tales como un mejor control metabólico, la disminución de eventos hipoglucémicos y, por su simplicidad, potencialmente una mayor adherencia al tratamiento.

Diabetes mellitus is associated with vascular complications and high rates of morbidity and mortality. Timely insulin therapy, intensified when necessary, represent appropriate measures to prevent or delay the onset of complications. However, the incidence of hypoglycemia and difficulties in treatment adherence represent barriers to achieve therapeutic success. Premixes analogs and, specially, combinations of insulin analogues are associated with pharmacokinetic and pharmacodynamic advantages, that translate into clinical benefits such as improved metabolic control, decreased hypoglycemic events and, for their simplicity, potentially greater adherence.

Adherencia terapéutica y flexibilidad en el uso de las insulinas basales

Desde 1921, los beneficios alcanzados por las investigaciones sobre insulinoterapia han sido constantes. Sin embargo, el temor a las hipoglucemias y la rigidez horaria para administrar la insulina aún interfieren sobre la adherencia al tratamiento, que es esencial para lograr un buen control de la glucemia y minimizar las complicaciones en los pacientes con diabetes. En este contexto, se analiza la posibilidad de utilizar un análogo de insulina ultra-lento (degludec) que posee un perfil farmacocinético prolongado y predecible por más de 24 horas. En ensayos clínicos demostró que, al administrarlo en un esquema de dosis flexible mantiene un buen control de la glucemia, sin que aumente el riesgo de hipoglucemias. Si bien en la práctica clínica es aconsejable seguir un plan establecido, la posibilidad de flexibilizar el horario en la aplicación diaria del análogo ultra-lento en caso de ser necesario, podría mejorar la adherencia en pacientes con una vida social y laboral activa y poco previsible.

Since 1921, the benefits achieved by insulin therapy research have been constant. However, the fear of a hypoglycemia incidence and rigid time schedules of insulin therapy still interfere with treatment adherence, which is essential to achieve optimal glycemic control and minimize complications in diabetic patients. The possibility of using an ultra long-acting insulin analogue (degludec), which has an extensive and predictable pharmacokinetic profile over 24 hours, is analyzed in this context. Clinical trials have shown that this ultra long-acting insulin analogue administered in a flexible dosage treatment, reached a good glycaemic control with no increase on hypoglycemia risk. Although to follow a predefined plan in clinical practice is recommended, the possibility of flexibility in day to day dosage timing of this specific insulin analogue on requirement, could improve adherence in patients with a non-predictable and active social life and workday.

Actualización de cirugía bariátrica y cirugía metabólica / Update of bariatric surgery anda metabolic surgery

La obesidad aumenta el riesgo de desarrollar o agravar múltiples afecciones particularmente la diabetes tipo 2, una enfermedad crónica de difícil control cuyo tratamiento con distintos fármacos y aún con insulina, frecuentemente no alcanza los objetivos terapéuticos ni reduce el riesgo cardiovascular. Cuando se asocia a obesidad severa, su terapéutica se torna más compleja. Se analiza la utilización de cirugía bariátrica y metabólica en pacientes con obesidad severa y diabetes, se revisan las técnicas quirúrgicas, las hipótesis sobre su mecanismo de acción, la selección de pacientes y los resultados. La cirugíabariátrica ha probado ser efectiva en el tratamiento de la obesidad severa y de la DM2 en pacientes con IMC >35 kg/m2. Es una cirugía de aceptable tolerancia en personas preparadas, de bajo riesgo y con complicaciones subsanables y manejables en la actualidad. La cirugía bariátrica dispone de suficiente respaldo científico. En cambio, en las evidencias disponibles de la cirugía metabólica en pacientes con IMC <35 kg/m2 y más aún con IMC <30 kg/m2 existen resultados promisorios en el corto y mediano plazo, pero no se dispone aún de evidencia suficiente que avale su indicación. Se requieren más investigaciones para establecer la eficacia y seguridad de estas técnicas quirúrgicas en el largo plazo.

Insulina y control de la diabetes en la Argentina / Insulin and diabetes control in Argentina

En la Argentina al igual que en todo el mundo hay una brecha importante entre los conocimientos científicos sobre la diabetes mellitus (DM) y su aplicación en la práctica clínica. El control inadecuado de la DM y los factores de riesgo cardiovascular asociados genera una elevada morbimortalidad y el consecuente aumento de su carga socioeconómica. El diagnóstico tardío, la "inercia prescriptiva", especialmente de insulina, y la educación deficiente de integrantes del equipo de salud y personas con diabetes, son algunos de los factores responsables de dicha situación. La implementación de un programa de educación diabetológica que incluya la organización de gabinetes de insulinización, a nivel nacional, dirigido tanto a prestadores como a personas con DM y sus familiares, contribuiría a optimizar la prescripción oportuna de insulina y mejorar la calidad de vida de las personas con DM, a la vez que reduciría la carga socioeconómica de la enfermedad. Para optimizar los resultados de esta estrategia educativa, es necesaria la participación de todos los subsectores de la salud (público, de la seguridad social y privado), de los medios masivos de comunicación, de las escuelas de ciencias de la salud, y de la industria farmacéutica.

As in the rest of the world, there is a significant gap between scientific knowledge regarding diabetes mellitus and the daily practice outcome, in Argentina. Inadequate diabetes control combined with associated cardiovascular risk factors are responsible for an elevated morbid-mortality incidence and the consequent raise in the socioeconomic burden. Some of the factors leading to this situation are the late diagnosis of the disease, the clinical "inertia" (reluctance to prescribe insulin) and the poor education given to the health care team as well as the persons with diabetes. The implementation of a national diabetologic education program targeting health care providers, the persons with diabetes and their families, could contribute to optimize the appropriate insulin prescription, and consequently improve their life quality, while reducing the disease socioeconomic burden. In order to optimize the education program's strategy outcome, insulinization cabinets should be incorporated, the participation of all health systems (public health, social security and private health insurance companies), the media, health sciences, schools and the pharmaceutical industry are needed.

Dilemas eticos en la asistencia de la gastroenterología en paises Latinoamericanos: la encusta AIGE / Ethical dilemmas in gastroenterology practice in Latin-American countries: the AIGE survey

Se diseñó una encuesta para una investigación auspiciada por la Asociación Interamericana de Gastroenterología (AIGE) relacionada con la toma de decisiones en situaciones éticas conflictivas durante la práctica de la Gastroenterología (A.J., J.C.G.). Se presentaron 7 casos - problema con 3 a 5 respuestas pre-estabelecidas, no excluyentes en cada una y los datos ocupacionales y demográficos, que fueron recolectados por invictación pública durante las actividades educativas de la AIGE en 1996 1997 en La Plata (Argentina), Montevideo (Uruguay) y Santo Domingo (República Dominicana). Se utilizó una base de datos y el análisis estadístico mediante las pruebas del chi-cuadrado, Fisher y Maentel-Henzel. 118 de los 460 médicos registrado para las actividades educacionales respondieron a la investigación (25.8 por ciento). La media de la edad de la muestra fue de 42 +/- 15 años y el 57.2 por ciento fueron varones. 48.5 por ciento fueron profesionales con menos de 10 años y el 18 por ciento estuvo por encima de 20 años de práctica médica. El 89.8 por ciento fueron especialistas en Gastroenterología. Aunque sólo el 15.2 por ciento de los participantes manifestaron que no tenían un comité de Ética institucional, aparentemente la actividad consultiva fue baja, excepto en los casos sobre interrupción del embarazo en una madre infectada HCV (22.9 por ciento), de inclusión en lista de espera para transplante hepático de un joven cirrótico alcoholista (17.8 por ciento) y de un paciente Testigo de Jehová conciente con várices esofágicas sangrantes (13 por ciento). La comunicación al paciente del diagnóstico de cáncer temprano de colon (66.1 por ciento) y la inclusión de un joven alcoholista cirrófico terminal en lista de espera para transplante hepático (65.2 por ciento), tuvieron el mayor consenso. En otro sentido, las preocupaciones médicas y sociales como la comunicación (veracidad e consentimiento informado), la decisión autonómica de aceptar la muerte biológica versus la sacralidad de la vida, la justicia en la asignación de recursos, la confidencialidad y el interés social, el aborto y seguramente muchas otras controversias unidas al desarollo tecno-científico, provocan dilemas morales que impactan sobre la prática cotidiana de la Gastroenterología en países latinoamericanos...

Hiperprolactinemia en lupus eritematoso sistémico / Lupus erythematous systemic in hyperprolactinemia

RESUMEN:Con el objetivo de evaluar la prevalencia, significado clínico y evolución de la prolactina en L.E.S. se estudiaron 78 pacientes (72 mujeres, 6 hombres). Se les determinó la PRL basal (PRLb) por RIA, la actividad del LES por SLEDAI-MEX y la medicación que recibian. En 22 se hicieron estudios de seguimientos. Resultados: Las medias de la edad fue de 34.3 +1- 11 años (17 años-63 años ), de la evolución del LES 8.0 +1- 6.2 años (2 -26 años), y de la PRL b 17.4+!- 13.7 ng/ml (1.2 - 72 ng/mI). Tres pacientes eran hiperprolactinemicos conocidos por microadenoma de hipofisis y uno resulto hipotiroideo, 16/74 (21.62 por ciento) tuvieron hiperPRL primaria. En 16.6 por ciento el LES estaba inactivo y en 83.3 por ciento activo. En el seguimiento en 11 aumentó la PRLb, en 9 descendio y en 2 se mantuvieron valores similares. La media de la PRLb en el primer estudio fue de 16.17 +1- 8.8 ng/dl y en el 2do de 16.2 +/- 13.8 ng/dl. Del SLEDAI-MEX 3.60 +/- 3.28 y 3.68 +/- 2.85 respectivamente (NS). Ningún paciente con LES inactivo presentó hiperPRL (p